A justiça de Brasília (DF) definiu, no fim de abril, a necessidade de prestação de atendimentos emergenciais dentro do prazo de carência de planos de saúde, principalmente para pacientes que apresentarem sinais de covid-19. O período de carência, que ausenta os planos de saúde da obrigação de custearem procedimentos médicos por determinado tempo após a assinatura do contrato, tem sido alvo de discussões no sistema legislativo brasileiro durante a crise causada pelo novo coronavírus.
A pandemia de Sars-CoV-2 tem feito com que a comunidade médica ligue um alerta para a possibilidade de pacientes com plano de saúde serem transferidos para o Sistema Único de Saúde (SUS) por brechas encontradas nos períodos de carência. Segundo os dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), apenas 44% dos leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) do Brasil estão dentro do SUS. Ao mesmo tempo, o serviço gratuito de tratamento médico disponibilizado pelo governo é responsável pelo atendimento de três quartos da população.
A lei do plano de saúde (Lei n. 9.656/1998) entrou em vigor com o objetivo de definir diretrizes para as empresas de saúde estabelecerem os períodos de carência para seus clientes. Então, o que é preciso saber antes de contratar ou mudar um plano de saúde?
Qual é o tempo de carência após a contratação de um plano?
Graças à regulamentação imposta sobre os planos de saúde, os pacientes que precisam de atendimento emergencial devem aguardar 24 horas para poderem ser recebidos pelas infraestruturas disponibilizada pelo fornecedor dos serviços. Isto é, pessoas que sofreram acidentes com risco de morte ou algum tipo de lesão irreparável devem aguardar o prazo mínimo de carência. O mesmo é válido para mulheres com gestação prematura que, originalmente, tinha previsão de parto dentro do período listado no contrato.
Para casos de gravidez que ultrapassou a 36ª semana ou demais situações experienciadas pelo contratante, o prazo de carência pode variar entre 300 dias e 24 meses. Veja na lista a seguir.
- Atendimento urgente ou emergencial: 24 horas
- Partos a termo, exceto casos prematuros: 300 dias
- Doenças preexistentes e com conhecimento anterior ao período de contratação do plano: 24 meses
- Outros atendimentos: 180 dias
Nas situações de doenças preexistentes identificadas e notificadas pelo contratante na assinatura de contrato, a ANS determina que o plano de saúde ofereça cobertura parcial do serviço até o fim do prazo de dois anos. A única exceção ocorre em casos de intervenção cirúrgica grave.
A lei também determina que o plano de saúde pague a totalidade das despesas para casos em que não haja mais leitos para pacientes com cobertura ambulatorial. O contratante, sem ser cobrado, deve ser movido para acomodações superiores em estabelecimentos próprios ou conveniados.
Se a empresa estiver completamente impossibilitada de disponibilizar suas instalações para o atendimento emergencial de clientes com plano de saúde, a legislação garante o reembolso ao beneficiário que apresentar recibo com prazo máximo de 30 dias.
Renovação do plano de saúde e portabilidade de carências
Os cidadãos devem estar atentos às cláusulas de renovações previstas na lei do plano de saúde. Para os contratos com vigência mínima de um ano, a renovação automática é assegurada ao beneficiador; entretanto, foi proibida a cobrança de taxas de renovação em contratos individuais.
A ANS também determinou, através da Resolução Normativa n. 438/2018, os requisitos necessários para a portabilidade de carências, definindo o que é preciso para que os clientes que pretendem mudar de plano ou operadora não precisem cumprir o período de carência no novo contrato.
A portabilidade é disponibilizada para aqueles que cumprirem um período mínimo de dois anos de permanência no contrato vigente. Além disso, é levada em consideração a faixa de preço dos planos e a cobertura assistencial — menos em casos de rescisão contratual por perda de vínculo.
Para facilitar o processo de mudança, a ANS criou um portal que fornece um relatório sobre a compatibilidade entre os planos, no qual o cliente deve inserir uma série de documentos provenientes da operadora de origem e solicitar a portabilidade.
Interessou-se pelo assunto? Conheça o Summit Saúde, um evento que reúne as maiores autoridades do Brasil nas áreas médica e hospitalar. Acompanhe as notícias mais relevantes do setor pelo blog. Para saber mais, é só clicar aqui.
Fontes: Unimed e ANS, Estado de Minas e MV.